CERTIFICAT MEDICAL

Pris en application des articles L. 231-2 et L. 231-3 du Code du Sport

Je soussigné, Docteur / I, the undersigned doctor :

Demeurant à / Residing at :

Certifie avoir examiné ce jour M., Mme, Melle / Certify that I have examined this day Mr/Mrs :

Né(e) le / Date of birth : / / .

Demeurant à / Residing at :

Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de contre indication à la pratique de la course à pied en compétition / And not have found this day, against to the practice of running in competition.